Статьи

Усовершенствованный дизайн контактных линз Rose К для подбора при кератоконусе

 

Введение

Подбор кератоконусных линз до сих пор остается одной из наиболее сложных проблем, с которой сталкиваются те, кто подбирает газопроницаемые контактные линзы (ГПКЛ). Очень необычный профиль ке-ратоконусной роговицы не позволяет использовать «обычные» ГПКЛ с их большой задней оптической зоной, поскольку они плохо центрируются, это создает неравномерное распределение слезы, линза может залипнуть. Необходимо использовать большое количество зон задней поверхности, чтобы эффективно подбирать линзы на разнообразные кератоконусные роговицы. Это многообразие диктует необходимость некоей «универсальной» системы подбора, которая может быть легко применена при любых формах заболевания.
Идеальная конструкция ГПКЛ соответствует форме роговицы на всей поверхности и поэтому не меняет ее, но такая конструкция должна обеспечивать и достаточный подъем края (подобно устройству водных лыж), чтобы линза могла свободно скользить по поверхности роговицы и ее края не повреждали ро-говичный эпителий. Правильный подъем края также обеспечивает обмен слезы, что предотвращает ее застой под линзой, ведущий к гипоксии роговицы и ее последующему отеку. Это особенно важно при кератоконусе, когда центральная чувствительность роговицы снижена, потому что неправильный подбор и плохой обмен слезы ведут не только к отеку и сокращению времени ношения, но и к формированию рубцов и последующему снижению зрения.
Кератоконусная роговица не похожа на нормальную, поскольку имеет сложный профиль со свойственным ему нерегулярным астигматизмом, а форма верхушки конуса с максимальной кривизной не имеет никакого отношения к форме периферии роговицы. Топография роговицы демонстрирует огромные перепады в кривизне, поэтому специалист всегда сталкивается с проблемой, как привести в соответствие заднюю поверхность линзы с этой сложной формой передней поверхности роговицы, чтобы по возможности обеспечить наименьший стресс для и без того ослабленной малочувствительной кератоконусной роговицы.
В течение последних 15 лет мы наблюдали серьезный прогресс в развитии компьютерных станков, что по-зволяет сейчас производить линзы практически любой формы, которую можно вообразить. Это привело к со-зданию ряда инновационных дизайнов, одним из которых стала геометрия линз Rose К, появившихся на рынке США в 1995 г. Эта конструкция имела до шести радиусов задней кривизны и постепенно уменьшающуюся оптическую зону по мере увеличения базовой кривизны, чтобы добиться максимального соответствия задней поверхности линзы необычной передней поверхности кератоконусной роговицы. Эта конструкция также подразумевает изменения передней поверхности роговицы по мере развития заболевания, поэтому специалисту не нужно искать альтернативу при прогрессирова-нии кератоконуса. Система подбора оказалась весьма ус-пешной, была быстро принята как специалистами, так и пациентами, и на сегодня во всем мире стала наиболее часто используемой при подборе ГПКЛ для кератоконуса.

Проблемы со зрением

Пациенты и специалисты сообщают о некоторых проблемах, которые не являются специфическими для кон-струкции Rose К, а характерны для любых дизайнов кератоконусных ГПКЛ. Это касается маленькой задней оптической зоны и большого количества периферических зон разной кривизны. Пациенты жалуются на не-которое двоение и худшее периферическое зрение по сравнению с «обычными» ГПКЛ, которые обычно имеют только одну кривизну на большей части задней поверхности линзы. Также часто бывает, что чем площе по-добрана линза, тем лучше острота зрения, что создает для специалиста проблему [выбора между зрением и здоровьем роговицы]. Проблемы со зрением более заметны при сниженном освещении, когда зрачок расширен, и при далеко зашедшем кератоконусе. Вплоть до недавнего времени мы мирились с этими зрительными эффектами как с неизбежными побочными явлениями любых конструкций кератоконусных ГПКЛ. Каковы же основные факторы, которые вызывают описанные проблемы со зрением?

1. Сферическая аберрация, которую определяют как осевую аберрацию, приводящую к образованию ряда фокусных точек на зрительной оси (Рис. 1). В основном, это вызвано тем, что передняя и задняя поверхности линзы не параллельны друг другу, поэтому чем круче задняя кривизна, тем больший минус нужно добавлять передней кривизной для компенсации, и, следовательно, тем менее параллельны будут передняя и задняя поверхности. Вот почему сферические аберрации более заметны у линз с высокой диоптрийнос-тью и крутой задней кривизной, каковыми и являются типичные кератоконусные линзы. У «обычных» ГПКЛ, где две поверхности более параллельны, сферические аберрации далеко не столь заметны и часто почти не влияют на итоговую остроту зрения.
   
2. Маленькая оптическая зона. Чтобы предотвратить накопление слезы в пределах оптической зоны линзы, у кератоконусных ГПКЛ ее делают небольшой. Часто она меньше среднего размера зрачка, особенно в условиях сумерек. В конструкции линз Rose К задняя оптическая зона уменьшается по мере увеличения задней кривизны, что становится проблемой, когда размер этой зоны становится меньше 4 мм. Это значит, что пациент смотрит через часть периферических зон за пределами оптической, которые имеют другое фокусное расстояние и создают у пациента эффект двоения. Это одна из причин, по которой пациенты с кератоконусом испытывают затруднения при ночном вождении автомобиля, когда зрачок гораздо шире, и жалуются на засветы, на увеличение размеров и двоение или троение фар встречных машин, что иногда создает эффект «звездного взрыва».
3. Большое количество периферических зон. Чтобы соответствовать быстрому уплощению кератоконусной роговицы за пределами конуса, периферия линзы тоже должна уплощаться быстрее, чем в «обычных» ГПКЛ, а ширина многочисленных периферических зон значительно меньше, чтобы обеспечивать наилучшее соответствие изменений кривизны задней поверхности линзы резким изменениям кривизны роговицы. Как уже было сказано, в конструкции линз Rose К с крутой задней поверхностью, где оптическая зона очень мала, пациент обычно смотрит не только сквозь нее, но и как минимум сквозь две периферических зоны. Это образует дополнительные фокусные точки и создает двоение.

До недавнего времени с этими эффектами приходилось мириться как с неизбежными следствиями подбора кератоконусных линз распространенных дизайнов. Усовершенствованная геометрия линз Rose К2 была разработана для решения указанных проблем.

Как же мы можем решить эти проблемы?

Сферическая аберрация может быть значительно уменьшена при помощи небольших изменений строения оптической зоны линзы, чтобы лучи, проходящие через разные участки линзы, фокусировались ближе к главному фокусу на сетчатке (Рис. 2). Мы можем вносить эти аберрационные коррективы на задней, передней или на обеих поверхностях линзы.

Рис. 2.

Испытания линз RoseK2

Клинические испытания у многих пациентов показали, что наилучшие результаты по зрению достигаются, если коническая [антиаберрационная] кривизна создается на задней поверхности линзы в области оптической зоны. Это не только улучшало максимальную остроту зрения пациента, но и помогало специалисту более точно определить оверкоррекцию, поскольку у пациента уменьшалось двоение. У пациентов с кератоконусом обычно трудно определить точную рефракцию и часто даже изменения оверкор-реции на 1.00 дптр как в плюсовую, так и в минусовую сторону дают лишь небольшие изменения остроты зрения, особенно в далеко зашедших случаях. Я всегда определяю оверкоррекцию при включенном свете, чтобы воспроизвести освещенность, при которой пациент, вероятнее всего, будет находиться во время бодрствования. Нередко выявляется разница в 0.50-1.00 дптр при включенном и выключенном свете.
Расположение аберрационных зон на передней поверхности не обеспечивало такого же улучшения зрения, а также давало более плохое зрение вблизи у некоторых пресбиопов и ухудшало зрение у некоторых пациентов при низкой посадке линзы. Однако преимущество состояло в том, что система подбора [по сравнению с линзами Роуз К] вообще не менялась.
Расположение аберрационных зон на задней поверхности улучшало зрение у подавляющего большинства пациентов, не нарушало зрения вблизи у пресбиопов и неожиданно увеличило комфортность ношения линз у значительного числа пациентов, уже носивших линзы Rose К. Однако отрицательный момент состоял в том, что любые изменения задней поверхности линзы потенциально влияли на подбор. При наличии по всему миру более 5000 пробных наборов Rose К (каждый из 26 линз) было очень важно, чтобы специалисты продолжали подбирать линзы Роуз К2, используя свои прежние наборы Rose К.
Следовательно, наибольшей трудностью было то, как улучшить зрение и комфортность ношения линз Rose К, не изменяя их подбор.
Маленькая оптическая зона тоже создавала проблему, даже с асферическим коническим сечением в области оптической зоны. Правда, небольшое увеличение оптической зоны, которое не влияло на подбор, значительно уменьшило двоение у пациентов по сравнению с их прежними линзами Rose К.

Выбор значения эксцентриситета

Выбор значения эксцентриситета для конического сечения задней оптической зоны был критическим для обеспечения максимального приближения фокуса к одиночной точке и зависел от рефракции, базовой кривизны, коэффициента преломления материала, подъема края (стандартного, увеличенного и т.п.) и центральной толщины линзы Rose К.
Бьша написана компьютерная программа, которая учитывала все эти факторы. Программа рассчитала значения эксцентриситета, которые оптимизировали фокусировку через оптическую и первую периферическую зоны и, насколько возможно, приближали фокус к одиночной точке. В Великобритании на переднюю поверхность линзы Rose К были также добавлены аберрационные зоны, что лишь слегка улучшило зрение в линзах, поскольку главный вклад в этом отношении создавали изменения задней поверхности.
Замена центральной сферической оптической зоны асферической (конической кривизной), которая уплощается от центра к периферии, уменьшила сагиттальную высоту по сравнению с первоначальной линзой Rose К той же базовой кривизны. Клинически это выразилось в немного более плоской посадке линзы Rose К2 по сравне-нию с первоначальной конструкцией Rose К тех же параметров. Для того, чтобы это скомпенсировать, бьша вне-сена небольшая поправка в базовую кривизну, чтобы у линз Rose К и Rose К2 бьша одна и та же сагиттальная высота и чтобы их подбор был идентичным. Если мы измерим базовую кривизну линз Rose К и Rose К2 с одинаковыми параметрами, то обнаружим небольшие отличия, но из-за их одинаковой сагиттальной высоты их посадка на глазу будет идентичной. Вот пример, который это иллюстрирует.

 

Конечные параметры будут такими:

В этом примере линза Rose K2 должна быть на 0.07 мм круче, чем оригинальная линза Роуз К, чтобы у линзы бьша та же самая сагиттальная высота 1.8418 мм. Компьютерная программа выбрала значение эксцентриситета 0.678, чтобы обеспечить максимальное приближение фокуса к одиночной точке при базовой кривизне 5.5 мм, рефракции — 16.50 дптр, коэффициенте преломления материала Boston ХО 1.415, стандартном подъеме края и толщине линзы в центре 0.10 мм.
Если мы теперь возьмем ту же линзу, но с рефракцией -26.50 вместо -16.50, эксцентриситет, выбранный программой, будет 0.728, и для коррекции сагиттальной высоты линзы Rose K2 будет выбрано другое значение базовой кривизны.
Если мы оставим рефракцию -16.50, но изменим базовую кривизну с 5.5 мм на 6.5 мм, значение эксцентриситета снова изменится на 0.653.
Проще короче, почти каждая линза Rose K2 имеет различные значения эксцентриситета задней поверхности, зависящие от 5 факторов: базовой кривизны, оптической силы, подъема края, центральной толщины и материала, а окончательная базовая кривизна будет немного изменена по сравнению с первоначальной конструкцией Роуз К, чтобы скомпенсировать уменьшение сагиттальной высоты вследствие использования асферики.
Компания «Blanchard Contact lenses», которая стала основным дистрибьютором линз Rose К в Северной Америке, в июне 2004 г., начала энергично внедрять Rose K2 в США, поскольку к тому моменту эта конструкция применялась в Великобритании уже более года. Американцы решили просчитать преимущества, которые дает новая конструкция, до введения ее на рынок США, и сами провели независимые испытания, используя несколько специалистов и сделав выборку из 100 глаз.

Схема исследования

1. Для испытаний приглашали только тех, кто уже носил линзы Rose К.
2. Пациенты сначала получили новые оригинальные линзы Rose К из Boston ХО для достоверности контроля, чтобы срок службы носимых к моменту испытаний линз не влиял на результаты. Иными словами, пациенты сравнивали новые линзы Rose К и новые линзы Rose K2. Также это нивелировало влияние того, что носимые пациентами линзы были сделаны разными производителями. Поэтому все линзы были сделаны из одного и того же материала (Boston ХО) и в одной и той же лаборатории.
3. Пациенты должны были носить свои новые оригинальные линзы Rose К по крайней мере неделю,чтобы контроль был более достоверным.
4. Затем специалист давал пациенту новые линзы Rose K2, которые тот носил минимум 2 недели. У специалиста спрашивали, есть ли какие-либо комментарии в отношении подбора линз Rose K2 по сравнению с первоначальной конструкцией Rose К.
5. Пациент возвращался в клинику, и линзы RoseК2 оценивались и пациентом, и специалистом. Заполняемая форма включала в себя:
   1. Основную информацию о линзе (базовый радиус, рефракция, и т. д.)
   2. Высококонтрастную остроту зрения с обеими парами линз. Низкоконтрастная острота зрения не фиксировалась.
   3. Характеристики подбора.
   4. Изменение качества зрения.
   5. Изменение комфорта.

РЕЗУЛЬТАТЫ

1.    ЗРЕНИЕ

Чтобы сделать интерпретацию остроты зрения более наглядной, разные значения остроты зрения обозначены цифрами (1.0 обозначено как 1, 0.8 обозначено как 2, 0.7 — как 3 и 0.5 — как 4). На 100 обследованных глаз средние значения остроты зрения для первоначальных линз Rose К оказались несколько выше 0.5 (3.36), а для линз Rose К2 несколько меньше 0.8 (2.8); разница составила 0.56 (Рис. 3) Также была сделана оценка зрения в двух группах: для линз с рефракцией до -10.00 дптр и выше — 10.00 дптр, чтобы определить, есть ли разница в изменении зрения между этими группами.
Было показано, что в первой группе (рефракция до -10.00 дптр) улучшение было на 0.53, тогда как во второй группе(рефракция свыше -10.00 дптр) эта цифра составила 0.72 (Рис. 4). Это показывает, что чем больше рефракция линзы, тем больше улучшение зрения по сравнению с первоначальной конструкцией   Rose К.

2.    ПОДБОР

Ни один из специалистов не обнаружил клинически значимых отличий между линзами Rose К и Rose K2.

3.    КОМФОРТ

Большинство обследованных (84%) оценили комфорт использования линз Rose K2 как такой же или лучше, чем при использовании линз Rose К, а 68% — как лучше или гораздо лучше. Ни один пациент не сообщил, что линзы Rose K2 менее комфортны, чем Rose К.

4. ПРЕДПОЧТЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ И ПАЦИЕНТОВ

96% пациентов предпочли Rose K2 своим первоначальным линзам RoseK за более высокое каче-ство зрения, а специалисты сообщили, что 90% линз обеспечили улучшенные зрительные харак-теристики.

ВЫВОДЫ

Подавляющее большинство как пациентов, так и специалистов, предпочти конструкцию Rose K2 перво-начальной конструкции Rose К.
Было очень приятно обнаружить, что эти данные хорошо совпали с моими собственными на-блюдениями, которые были основаны на опыте подбора линз пятидесяти пациентам. Также они совпали с данными, полученными в Великобритании и еще нескольких европейских странах, где линзы Rose K2 уже были доступны. В Великобритании, например, Rose K2 полностью вытеснили первоначальную конструкцию Rose К, которая заказывается теперь лишь изредка в порядке за-мены отслуживших линз.
При продолжающемся развитии компьютерных станков, материалов и хирургических техник трудно предсказать, что несет будущее в плане коррекции зрения у пациентов с кератоконусом. Однако, приятно видеть, что уже сегодня самые современные технологии можно применять для контактных линз, что способно улучшить зрение тысяч пациентов, носящих кератоконусные ГПКЛ во всем мире.

Источник: Вестник Оптометрии №6, 2007