Статьи

Оправдали ли силикон-гидрогелевые линзы наши ожидания?

 
При появлении силикон-гидрогелевых линз предполагалось, что этот тип линз можно будет назначать для непрерывного режима ношения. Ожидалось, что более высокая кислородная проницаемость их материалов позволит преодолеть самые большие проблемы, возникающие при непрерывном режиме ношения линз. Многие проблемы удалось решить, но не все. Рынок развивается вопреки ожиданиям, и сегодня силикон-гидрогелевые линзы назначаются преимущественно для дневного ношения. Однако то, что они лучше подходят именно для дневного режима ношения, чем обычные гидрогелевые линзы, все-таки еще не доказано.

Силикон-гидрогелевые линзы для непрерывного режима ношения

Целью появления силикон-гидрогелевых линз было исключить проблемы, возникающие при непрерывном режиме ношения обычных гидрогелевых линз. Основная проблема данного режима ношения — это слишком низкий уровень кислородной проницаемости. Solomon et al. (1) обнаружили увеличение числа инфекционных осложнений при увеличении отека роговицы. Холден и Мертц (2) рассчитали, что для предотвращения отека роговицы при ношении линз во время сна, необходима минимальная кислородная проницаемость 87x10^-9 (cm x ml O₂)/(sec x ml x mm Hg). Затем La Hood et al. (3) провели еще одно исследование отека роговицы во время сна у большой группы людей, не пользующихся контактными линзами. Поскольку средний показатель уровня отека роговицы составил 3,2%, по их мнению, минимальная кислородная проницаемость должна составлять примерно 124 x10^-9 (cm x ml O₂)/(sec x ml x mm Hg). Благодаря более высокой кислородной проницаемости силикон-гидрогелевых линз (в 4-5 раз большей, чем у гидрогелевых) ожидалось, что и риск инфекционных осложнений может быть ниже. В ряде работ показано, что метаболизм, благодаря дополнительному притоку кислорода, может сохранить нормальные защитные механизмы роговицы. Это подтверждает также работа Ren et al. (4), авторы которой смогли показать, что адгезия бактерий Aurugenosa к смытым клеткам эпителия после ношения силикон-гидрогелевых линз уменьшается по сравнению с гидрогелевыми линзами.
До сегодняшнего дня в публикациях об инфекционных осложнениях при непрерывном ношении сили-кон-гидрогелевых линз показано, что они остаются в пределах допустимого (5-8). Это и не удивляет, если вспомнить, что многие врачи все еще воздерживаются от подбора линз непрерывного ношения. Основная причина отказа заключается, несомненно, в негативных публикациях об осложнениях, вызванных этим режимом ношения в последние 20 лет (9, 10). Чтобы оценить действительный риск возникновения осложнений, понадобятся тысячи человеко-лет ношения линз, поэтому ни один врач не может, исходя из своего собственного опыта, предоставить истиную картину рисков инфекционных осложнений. Тот факт, что несмотря на более высокую кислородную проницаемость материала, все еще сохраняется риск возникновения инфекционных осложнений, не был полной неожиданностью: Fleiszig и Evavs (11) смогли доказать, что цитотоксические бактерии способны причинить вред даже здоровой роговице.
Однако были и другие проблемы с прежними линзами непрерывного режима ношения, такие как стерильные инфильтраты, периферические язвы, вызванные ношением контактных линз, и острый красный глаз, вызванный ношением контактных линз. Хотя при этом речь идет о тяжелых симптомах и признаках, которые в большинстве случаях ведут к отказу от контактных линз на определенное время, на самом деле в данных случаях не существует опасности появления стойкой патологии в отдаленный период. Интересно, что такие осложнения при ношении силикон-гидрогелевых линз наблюдаются примерно в 5% случаев, что незначительно отличается от результатов, полученных при непрерывном ношении обычных гидрогелевых линз (12-14). В литературе в качестве причины возникновения упомянутых осложнений называются аллергические и токсические факторы, поэтому отсутствие различий не должно удивлять (15). При остром красном глазе мы наблюдаем, что речь идет не о единичном случае, а о том, что это осложнение проявляется снова и снова. В таких случаях остается только один выбор — сменить непрерывный режим ношения на дневной.
Пожалуй, одно из самых частых осложнений при непрерывном режиме ношения силикон-гидрогеле-вых линз — это гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК). В отличие от острого красного глаза, который часто проявляется в первые месяцы ношения линз, гигантский папиллярный конъюнктивит в большинстве случаев обнаруживают лишь спустя год. Что также не удивляет, так как причина возникновения ГПК — это сочетание аллергических и механических факторов (16), поэтому силикон-гидро-гелевые линзы не могут его предотвратить. Возможная причина того, что первые признаки возникновения ГПК обнаруживаются часто лишь спустя год и более, состоит в незначительном накоплении белков на силикон-гидрогелевых линзах.
Еще одна проблема, которая встречалась с прежними материалами и не является особенностью не-прерывного режима ношения — это верхние дугообразные повреждения эпителия (SEAE). Верхние ду-гообразные повреждения эпителия можно наблюдать особенно часто у людей с упругим верхним веком, у лиц азиатского происхождения (17). Одно из возможных объяснений этих поражений заключается в сочетании жесткости материала и упругости верхнего века. При обнаружении подобных изменений, как правило, не помогает и смена базовой кривизны линзы. В большинстве случаев приходится выбирать другой, более мягкий, материал.
Концентрация отложений муцина под линзой в форме муциновых шариков — одно из часто встречающихся осложнений при непрерывном режиме ношения силикон-гидрогелевых линз. Сначала может создаться впечатление, что это микроцисты, однако в случае муциновых шариков после снятия линз обычно остаются небольшие впадинки, в которых скапливается флюоресцеин. Таким образом, можно легко отличить муциновые шарики от микроцист. Но бывают ситуации, когда эпителий растет над муциновыми шариками (18). Тогда размер объектов и осмотр в обратном свете указывают на то, что это не микроцисты.
Учитывая все вышеперечисленное, может сложиться впечатление, что силикон-гидрогелевые линзы вовсе не являются новым успешным достижением, что, конечно же, не так. Так, например, можно часто наблюдать, что при их использовании конъюнктива намного белее, чем при ношении традиционных гидрогелевых линз. Также сильно снизилось число микроцист при ношении силикон-гидрогелевых линз. Следует только смириться с тем, что сначала их число быстро увеличивается, а потом все же резко снижается. Причина кроется в более высоком уровне поступления кислорода, который приводит метаболизм клеток эпителия снова в нормальное состояние, благодаря чему остатки разрушенных клеток, остающихся в более глубоких слоях эпителия, выносятся на поверхность.

Силикон-гидрогелевые линзы как линзы дневного ношения

Все упомянутые особенности находят свое выражение прежде всего при непрерывном режиме ношения. Вопреки прогнозам и ожидаемому росту числа подборов линз для непрерывного ношения, первоначальная эйфория после появления силикон-гидрогелевых линз быстро сошла на нет. Большинство силикон-гидрогелевых линз подбираются сегодня по-прежнему для дневного ношения. Причины могут быть разные, у одни врачей свежи в памяти случаи возникновения осложнений при непрерывном ношении обычных гидрогелевых линз, другие говорят, что у них много пациентов, которые предпочитают спать ночью без линз. Это также подтверждает большое исследование, проведенное в 19 странах среди примерно 22 000 врачей, результаты которого показали, что только 22% среди всех подборов приходится на силикон-гидрогелевые линзы, а для непрерывного режима ношения силикон-гидрогелевые линзы подбирают только в 56% случаев (19).
Индустрия контактной коррекции признает, что быстрого роста популярности новых линз проще добиться при дневном режиме ношения, чем при непрерывном, и поэтому пропагандирует подборы силикон-гидрогеле-вых линз также и для дневного ношения. Тем самым ведущие компании надеются вывести силикон-гидрогелевые линзы из ниши непрерывного ношения на гораздо больший рынок линз с обычным режимом ношения.
Поэтому необходимо сравнивать силикон-гидрогелевые линзы с гидрогелевыми линзами при дневном ношении. Для безопасного дневного ношения линз минимальное пропускание кислорода линзой (Dk/t) составляет всего 24x10^-9 (cm x ml O₂)/(sec x ml х mm Hg) (2) и многие гидрогелевые линзы соответствуют этому критерию. Аргумент, что в ежедневной практике более высокое пропускание кислорода имеет преимущества, пока ничем не подтвержден. Также вы не найдете в литературе подтверждения тому, что более высокое пропускание кислорода действительно снижает риск возникновения инфекционных осложнений. Чтобы убедить пользователя линзами перейти на линзы из другого материала, необходимо объяснить ему очевидные преимущества последних перед линзами, которые он прежде носил.
Как показывает исследование, проведенное Richdale et al.(20), основная причина отказа от ношения линз — это увеличение ощущения сухости глаз и уменьшение комфортности. Соответственно, необходимо показать явные преимущества, как минимум, одного из этих двух показателей при дневном ношении силикон-гидрогелевых линз. Большинство силикон-гидрогелевых линз имеют незначительное содержание воды, и поэтому у них незначительна потеря воды по сравнению с гидрогелевыми линзами (21). Однако гидрогелевые линзы сильно различаются между собой в зависимости от материала, и это утверждение не относится ко всем гидрогелевых линзам одинаково (22).
Как же обстоит дело с комфортным ношением линз? Из повседневной практики подбора известно, что при переходе на силикон-гидрогелевые линзы вначале у пользователя появляется легкое ощущение инородного тела в глазу. Это встречалось и раньше, особенно у линз первого поколения. При этом могло быть, что подобранная линза слишком плоская, и из-за жесткости материала это приводило к небольшому отстоянию краев линзы. Новые силикон-гидрогелевые линзы предлагаются только с крутыми радиусами и, соответственно, при ношении этих линз не возникает такого же сильного ощущения инородного тела в глазу

Силикон-гидрогелевые линзы по сравнению с обычными линзами дневного ношения

Чтобы ответить на вопрос, существуют ли объективные или субъективные критерии для назначения си-ликон-гидрогелевых или обычных линз для ношения в дневном режиме, было проведено предварительное исследование с участием 20 человек. В качестве тестовых линз использовались линзы ExtremeH₂O 59% и ExtremeH₂O 54% (гидрогелевые линзы) и линзы Acuvue Oasys (силикон-гидрогелевые линзы). Все участники теста были опытными пользователями, носившими свои линзы без проблем минимум 10 часов в день и 5 дней в неделю. Каждый из участников носил линзы ExtremeH₂O 59, Acuvue Oasys и ExtremeH₂O 54 в течение двух недель, при этом не зная, какой тип линз он носит. По истечении двух недель регистрировали контрольные показатели. Критериями стали: зрение при высоком и низком контрасте, качество слезы на поверхности линзы, измеряемое с помощью теста NIBUT, качество слезы непосредственно после снятия линз, измеряемое тестом BUT, и витальное окрашивание с помощью флюоресцеина. В конце исследования участники должны были назвать предпочитаемые линзы, не получив до этого никакой информации о линзах, которые они носили.
Во время теста все линзы хорошо переносились. Что касается остроты зрения при высоком контрасте — до-стоверных различий не было обнаружено. Достоверная разница в остроте зрения выявилась все же при низком контрасте, где линзы ExtremeH₂O 59 показали значительно лучший результат (рис.1). Эта разница объясняется и более длительным увлажнением передней поверхности линз, которая измерялась in vivo с помощью теста NIBUT (рис.2). При субъективном опросе о носимых линзах в конце исследования только 20% участников выбрали линзы Acuvue Oasys, 35% ExtremeH₂O 54 и 45% линзы ExtremeH₂O 59. Cheung et al. (23) также сравнили силикон-гидрогелевые и гидрогелевые линзы при ношении их в дневном режиме и установили, что оба типа линз обеспечивали сравнимые результаты, при этом авторы не смогли установить различий в состоянии глаз при ношении этих типов линз. При первом контрольном осмотре только 33% участников предпочли силикон-гидрогелевые линзы, при втором контрольном осмотре их число увеличилось до 50%.

Заключение

Для непрерывного режима ношения силикон-гидрогелевые линзы, безусловно, являются линзами первого выбора. Но несмотря на более высокое пропускание кислорода, все же необходим регулярный контроль состояния глаз пациента при ношении линз в этом режиме. Силикон-гидрогелевые линзы, подбираемые для дневного режима ношения, не так успешны. Лучшие современные гидрогелевые линзы при дневном ношении имеют явные преимущества перед ними как по субъективным, так и по объективным критериям.

Рис. 1 Острота зрения, измеряемая при высоком (HCVA) и низком (LCVA) контрасте. При низком контрасте обнаружилась значительная разница в достигаемой остроте зрения с разными типами линз (p= <0,006).

Рис. 2. BUT (Break Up Time), непосредственно измеряемое сразу после снятия линз, и NIBUT (Non Invasive Break Up Time), измеряемое с помощью тиаскопа на поверхности линзы во время ношения. При обоих измерениях выявилась значительная разница между линзами (p= <0,001).

Источник: Вестник оптометрии, 2007, №5