Статьи

Мягкие контактные линзы

П.Г.Нагорский, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава», Новосибирский филиал

Известно, что в детском возрасте нарушения рефракции занимают ведущее место среди всей офтальмопатологии (Аветисов C.Э., 1998). Хирургическая коррекция этих нарушений возможна в большинстве случаев только по достижении 18 лет. Отсутствие адекватной коррекции аметропии у детей приводит к развитию амблиопии. Амблиопия наблюдается у 16% детей [1], и определяется как понижение зрения с оптимальной оптической коррекцией, которая не связана с органическими изменениями глазного яблока или зрительного пути [2]. Очковая коррекция на сегодня до сих пор остается самым распространенным видом оптической помощи. Однако очки в детском возрасте имеют целый ряд недостатков: косметический, ограничивают активность, влияют на величину ретинального изображения при высоких рефракциях, могут сами индуцировать аберрации. Контактные линзы (КЛ) лишены этих недостатков, поэтому использование их в практике детского офтальмолога оправдано. Разработка эффективных методов лечения амблиопии продолжает оставаться одной из актуальных проблем детской офтальмологии.

Цель работы

• Изучить возможность применения мягких контактных линз (МКЛ) в качестве оптической коррекции у детей при различных рефракционных нарушениях в сочетании с амблиопией.
• Оценить эффективность применения высокодиоптрийных МКЛ с целью лечения рефракционной амблиопии у детей.
• Оценить переносимость МКЛ у детей

Материалы и методы

Наиболее распространенный метод лечения амблиопии у детей заключается в оптимальной очковой коррекции амблиопичного глаза в сочетании с окклюзией (выключением) лучше видящего глаза. Но зачастую лечение становится невозможным из$за категорического отказа ребенка носить очки$окклюдор (заклейку). Нередко ребенок обманывает родителей – носит очки-окклюдор только дома, а в школе снимает их. Причиной такого поведения детей служит крайне неэстетичный вид очков-окклюдора, неудобство при их ношении, аллергия на лейкопластырь и др. У них быстро развивается комплекс неполноценности «очкарика». Мы предприняли попытку лечения амблиопии, применив в качестве оптической коррекции на амблиопичный глаз МКЛ силой, соответствующей степени аметропии, а вместо окклюдора на лучше видящий глаз – МКЛ высокой плюсовой или минусовой рефракции.

Цель метода: создать постоянные оптимальные оптические условия для амблиопичного глаза и на время проведения лечения искусственно снизить остроту зрения лучше видящего глаза. Теоретической основой для отбора пациентов детского возраста на контактную коррекцию (КК) послужили публикации С.Э.Аветисова, А.А.Киваева и др., в которых было показано, что основные анатомо-оптические показатели глаза остаются неизменными с 5-7 летнего возраста. Именно с этого возраста возможно применение серийно выпускаемых МКЛ [3].

Нами была отобрана группа детей на контактную коррекцию в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 11 лет) с различными рефракционными нарушениями, которые сочетались с амблиопией. Общее количество пациентов – 16 человек.

Наиболее распространенная патология при амблиопии в нашем случае:

1. миопия высокой степени – 8 человек,
2. гиперметропия высокой и средней степени – 4 человека,
3. астигматизм различных степеней - 4 человека.

Распределение по степени амблиопии:

1. слабая – 8 человек,
2. средняя – 6 человек,
3. высокая – 2 человека.

На лучше видящих глазах выявлена эмметропия или аметропия слабой степени. Фиксация у всех пациентов была центральная. До коррекции контактными линзами всем пациентам проводилось плеоптическое лечение: окклюзия ведущего глаза, курсы аппаратного лечения, домашние тренировки.

Всем детям в качестве оптической коррекции на амблиопичный глаз были подобраны МКЛ: гидрогелевые КЛ плановой замены SofLens Сomfort фирмы Bausch &Lomb, Biomedics фирмы Ocular Sciences, силикон-гидрогелевые линзы PureVision (Bausch & Lomb), мягкие торические линзы SofLens Toric (Bausch & Lomb), Biomedics Toric (Ocular Sciences). При гиперметропии и миопии предпочтение отдавали силикон-гидрогелевым линзам PureVision, так как они обеспечивают большую изиологичность и безопасность ношения за счет высокой кислородопроницаемости и незначительного влияния на слезную пленку. Материал этих КЛ сводит до минимума гипоксический стресс (гиперемия, неоваскуляризация, стромальный отек), а передняя асферическая поверхность исключает появление аберраций при недостаточной освещенности. Учитывая детский возраст, мы рекомендовали дневной режим ношения силикон-гидрогелевых КЛ. Однако не исключалась возможность ношения их в пролонгированном режиме.

При наличии у ребенка астигматизма на амблиопичном глазу мы применяли мягкие торические КЛ плановой замены SofLens Toric, Biomedics Toric. Они позволяют компенсировать астигматизм до 3,0$4,0 D. На лучше видящий глаз подбирали силикон-гидрогелевые КЛ или гидрогелевые КЛ плановой замены высокой рефракции, добиваясь снижения остроты зрения в КЛ до 0,1 и менее. Выбор делали между КЛ sph +6,0 или sph $9,0 в зависимости от исходной рефракции. Предпочтение отдавали КЛ sph +6,0 PureVision, так как именно они максимально снижают остроту зрения и выключают аккомодацию. Родители вместе с детьми проходили предварительный критический отбор на предмет возможности обращения с КЛ. С ними проводилось подробное обучение правилам обращения с КЛ, выдавались рекомендации в печатном виде. Диагностическое обследование и подбор КЛ проводили по стандартной методике [4]. При повторных осмотрах 1 раз в 2 недели мы проверяли остроту зрения обоих глаз с коррекцией и без, угол косоглазия по Гиршбергу, а также характер зрения по цветотесту. Для контроля за состоянием роговицы использовали биомикроскопию с окрашиванием флюоресцеином, оценивали состояние сосудов перилимбальной зоны, посадку и подвижность КЛ.

Отмечали субъективные оценки пациентов: быстроту адаптации к искусственной анизометропии; возможность выполнять школьную зрительную нагрузку; комфорт КЛ при надевании, в течение дня, в конце дня; возможность самостоятельного обращения ребенка с КЛ. Срок наблюдения составил от 6 до 12 месяцев.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лечения амблиопии по вышеуказанной методике с применением МКЛ у 12 из 16 детей было отмечено повышение некорригированной остроты зрения в среднем на 0,1 и остроты зрения в КЛ в среднем на 0,15 по сравнению с остротой зрения в очках. Наилучшие результаты получены у детей ранней возрастной группы от 7 до 10 лет и при амблиопии слабой степени. Отсутствие эффекта у 4 детей мы связываем с поздним по возрасту началом лечения.

Следует особо отметить, что повышение остроты зрения произошло без дополнительного применения аппаратного плеоптического лечения. Ни в одном случае не было зафиксировано стойкого снижения остроты зрения лучше видящего глаза в результате длительного применения высокодиоптрийной КЛ, также не отмечалось появления косоглазия. У трех пациентов на фоне ношения КЛ sph +6,0 возникла транзиторная эзофория до 3-5 градусов по Гиршбергу. По цветотесту выявлено неустойчивое бинокулярное зрение или монокулярный характер зрения.

За весь период наблюдения при повторных осмотрах с прокрашиванием роговицы флюоресцеином патологической неоваскуляризации не наблюдалось. Подвижность, посадка КЛ были оптимальными. Осложнений на фоне ношения МКЛ не было. Все наблюдавшиеся дети отмечали субъективную удовлетворенность линзами (быстрая адаптация, комфортность в ношении). При ношении мягких торических КЛ пациенты также не отмечали дискомфорта. Никто из детей не предъявлял жалобы на ограничение в выполнении школьной зрительной нагрузки, несмотря на большую разницу в рефракции между глазами. У большинства период адаптации к анизометропии составил 7-10 дней. Двое детей жаловались на затруднение при чтении и письме, которые постепенно прошли. О простоте метода можно судить по следующему факту: двое детей семилетнего возраста обращались с линзами без помощи родителей.

Выводы

• Использование КЛ высокой рефракции на лучше видящий глаз в сочетании с оптимальной КК амблиопичного глаза у детей позволило повысить остроту зрения по сравнению с очками на 0,1 – 0,15.
• Применение КЛ с плеоптической целью при лечении амблиопии у детей эффективно, безопасно и имеет ряд преимуществ: явные косметические (отсутствие очков и заклейки), легко переносится любая разница в оптической силе линз, отсутствует раздражение от лейкопластыря, невозможно подглядеть лучше видящим глазом.
• Современные МКЛ, особенно из силикон-гидрогелевого материала, удобны в обращении, хорошо переносимы детьми, что позволяет рекомендовать их к применению для коррекции рефракционных нарушений и лечения амблиопии с семилетнего возраста.
• Для повышения эффективности плеоптического лечения на фоне КК желательно проводить аппаратные тренировки амблиопичного глаза.

Литература

• Венгер Л.В. Методы лечения амблиопии и их эффективность. // Офтальмол. журн. – 2000. №4 – С. 74-79.
• Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение.– М. Медицина, 1968.– 207 с.
• Аветисов С.Э. Журнал «Глаз», 1998.
• Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. – М. 2000.

Источник: Вестник оптометрии, 2007, №1